整理了《中华人民共和国社会保险法》第二十九条的全文内容、主旨和释义，以加深对社会保险法第二十九条的理解。中华人民共和国社会保险法第二十九条内容如下：

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

主旨

本条是关于基本医疗保险费用结算管理的规定。

释义和理解

一、相关概念

1、社会保险经办机构

社会保险经办机构是指依照国家法律规定，具体经办社会保险业务的机构。目前，我国社会保险经办机构分中央和地方两个层次。中央一级的机构是人力资源社会保障部社会保险事业管理中心，受部委托负责组织指导全国社会保险经办机构开展社会保险相关工作，不承担具体经办事务。地方社会保险经办机构包括省、地（市）和县（市、区）三级，在一些乡镇和城市社区还设有社会保障事务所，作为业务平台，从事社会保险经办业务。

2、医疗机构

医疗机构，是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。这一概念的含义:第一，医疗机构是依法成立的卫生机构。第二，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。第三，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。我国的医疗机构是由一系列开展疾病诊断、治疗活动的卫生机构构成的。根据《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构包括从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等。

3、药品经营单位

药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

药品经营单位，是指经营药品的专营企业或者兼营企业。根据《药品管理法》规定，开办药品批发企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》；开办药品零售企业，须经企业所在地县级以上地方药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》，凭《药品经营许可证》到工商行政管理部门办理登记注册。无《药品经营许可证》的，不得经营药品。药品经营企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品经营质量管理规范》经营药品。《药品经营许可证管理办法》（国家食品药品监督管理局令第6号）进一步明确了开办药品批发企业和药品零售企业的设立条件和原则。

4、异地就医

对于异地就医，目前我国并没有十分明确的定义。在社会医疗保险范畴内，"异地"一般是指参保人参保的统筹地区以外的国内其他地区，"就医"则是参保人的就医行为，异地就医可以理解为参保人在其参保的统筹地区以外发生的就医行为。

二、基本医疗保险费用结算管理

基本医疗保险费用结算，是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段，关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转，关系到能否通过制定科学合理的结算办法，规范医、患、保、药四方面的经济关系和行为，实现有限医疗保险资金购买有效的医疗服务。

1、参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。根据本法以及国务院有关规定，应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，需要满足三个条件:一是参保人员在定点医疗机构就医的住院（大病）医疗费用。此外，也有的地方建立了门（急）诊大额医疗费用补助制度，规定在一个年度内参保人员发生一定数额以上的门（急）诊医疗费用，统筹基金按照一定比例给予报销。二是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。三是统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，按照规定比例从基本医疗保险统筹基金中支付。

2、医疗费用的结算方式

医疗费用的结算方式，是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式，亦即对医疗服务方的付费方式。结算方式可以有多种分类，按付费的时间可以分为预付制和后付制，无论预付制还是后付制，也都有总额付费和定额付费的方法；按付费的医疗服务内容可以分为项目付费和单元付费或病种付费等；每一种办法也都各有利弊。

为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，劳动保障部、国家经济贸易委员会、财政部和卫生部于1999年6月联合印发了《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发[1999]23号），要求各统筹地区按照基本医疗保险基金管理的需要，充分考虑当地实际和管理条件、管理水平，针对统筹基金和个人账户的不同管理特点和不同医疗服务费用的支出特点，科学合理地制定基本医疗保险费用结算办法。

在草案公开征求意见期间，一些意见提出，患者看病必须先由本人支付医疗费用，然后事后报销，而医疗保险报销手续复杂，个人医疗费用负担仍较重，建议对医药费报销制度进行改革，确规定社会保险经办机构预先付费或者在就医时直接结算。立法机关采纳了这一意见，作出了原则规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”这样规定，有力于减轻参保人员垫付医疗费用的负担，方便群众就医结算。

三、异地就医费用结算管理

由于目前医疗保险统筹层次较低，统筹地区数量众多，各省市之间、省内各地市之间、各统筹地区之间都存在跨地区之间的人员流动。随着市场经济的不断完善，户籍管理控制的逐步放松，异地定居更为便利，异地就医的区域和人员分布十分广泛，呈现出形式多样化、内涵复杂化、人群集中化的特点。异地就医所产生的问题主要是就医结算不及时、不方便，个人负担重，目前已经成为一个群众反映比较强烈的社会问题。因此，本法明确要求社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度。

2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）明确提出了"以异地安置的退休人员为重点，改进异地就医结算服务"的要求。为了贯彻落实中央医改文件精神，2009年12月，人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发[2009]190号），要求加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务，方便必须异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。并分不同人群情况作了原则规定:一是参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。二是参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行，参保地负责审核、报销医疗费用。三是异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。四是对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法，具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

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