整理了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条的全文内容、主旨和释义，以加深对社会保险法第二十八条的理解。中华人民共和国社会保险法第二十八条内容如下：

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

主旨

本条是关于基本医疗保险基金支付范围的规定。

释义和理解

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定：“确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。”

一、基本医疗保险药品目录

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，1999年5月，劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号），规定基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）进行管理。纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）三部分，由国家在全国范围内组织临床医学、药学专家评审制定。

《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分"甲类目录"和"乙类目录"。”甲类目录"的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。”乙类目录"的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比"甲类目录"药品价格略高的药品。”甲类目录"由国家统一制定，各地不得调整。”乙类目录"由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的"乙类目录"药品总数的15%。

基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付:一是使用"甲类目录"的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。二是使用"乙类目录"的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。三是使用中药饮片所发生的费用，属于不予支付费用的药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在不予支付费用的药品目录内的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。

第一版的《药品目录》于2000年颁布。2004年，根据参保人员用药需求的变化，劳动保障部发布《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发[2004]23号），将险种适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险，并在保持用药水平相对稳定与连续的基础上，增加了新的品种。2009年，为贯彻中央医改文件精神，人力资源社会保障部发布《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发[2009]159号），再次对目录进行了调整，将险种适用范围从基本医疗保险、工伤保险扩大到生育保险，并适当扩大了用药范围和提高了用药水平。与此相适应，各地也对本地区药品目录作了相应调整。从近几年药品目录执行情况看，社会各界反映普遍较好，广大参保人员的基本用药需求得到了保障。

二、基本医疗保险诊疗项目范围

诊疗项目，一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等，但不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等，一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），加强基本医疗保险基金的支出管理，1999年6月，劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局联合制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发[1999]22号），明确基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。该指导意见采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。

参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。

三、基本医疗保险医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。患者在门（急）诊和住院治疗期间，不仅需要用药、诊疗等医疗技术服务，也需要一些与诊断、治疗和护理密切相关的生活服务设施，如住院期间使用的病床等。

劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局联合制定的《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（劳社部发[1999]22号）规定，基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用:一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用，二是院内运输用品如担架、推车等的费用，三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类:一是就（转）诊交通费、急救车费；二是空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；四是膳食费；五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，各省（区、市）劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。

基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。

四、急诊、抢救的医疗费用

急诊，是指医疗机构为急性病患者进行紧急治疗的门诊。抢救，是指在紧急危险情况下的迅速救护。和一般治疗相比，急诊、抢救的特点是变化急骤、时间性强，随机性大，病谱广泛、多科交叉、涉及面广，而且急危重病人的诊治风险大、社会责任重。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的急诊、抢救的医疗费用，应当由基本医疗保险基金按照国家规定支付。除此之外，对急诊、抢救的医疗费用也有一定的特殊照顾。表现在两个方面:

一是适当放宽用药范围。根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号）规定，急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围，各统筹地区要根据当地实际制定具体的管理办法。

二是放宽了就医医院范围。根据国务院规定，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，只有在定点医疗机构治疗发生的医疗费用，基本医疗保险基金才予以支付，在非定点医疗机构治疗发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。但是，参保人员患危、重病时，可在就近医院进行急诊、抢救治疗，也就是说，在非定点医疗机构发生的急救、抢救的医疗费用，也可以按照规定从基本医疗保险基金中支付。但是，为了加强医疗服务管理，控制医疗费用，各地也规定了一些限制条件。例如，有的地方规定，在非定点医疗机构紧急救治的，病情稳定后应当及时转往定点医疗机构治疗。也有的地方规定，参保人员因急诊抢救在就近的非定点医院就诊住院的，应及时凭急诊病历及相关材料到当地社会保险经办机构办理登记手续，待治疗终结后，经社会保险经办机构审核，符合政策规定的给予报销；未办理登记手续的，基本医疗保险基金不予支付。

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）规定：“对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。”从各地实践看，城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险基本上执行相同的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

《国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发[2003]3号）规定：“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。”各地卫生行政部门也根据当地实际情况，制定了农村合作医疗报销基本药物目录以及农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，符合规定的，由农村合作医疗基金支付。

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