监外执行申请书。首先写明申请人:(姓名等自然情况)。然后申请事项:请求法院准予申请人监外执行。再讲明申请事实和理由:申请人患有高血压等重病,需要长期服药医治,请求法院对我准予监外执行。病情严重,需要治疗,不治疗容易发生生命危险。请贵院予以考虑,准予监外执行。

对于想要监外执行的罪犯，在向有关机关提出监外执行的申请书，需要同时提交一份监外执行申请书。但许多人都不清楚监外执行申请书该怎么来写。今天，读法小编带来一份监外执行申请书范本，仅供参考。

在判决、裁定执行过程中，对具备监外执行条件的罪犯，由监狱提出书面意见，报省、自治区、直辖市监狱管理机关批准。在看守所、拘役所服刑的罪犯需要暂予监外执行的，应由看守所或拘役所提出书面意见，报主管的县级以上公安机关审查决定。批准暂予监外执行的机关应当将批准的决定抄送人民检察院。

监外执行申请书

申请人：(姓名等自然情况 )

申请事项：请求法院准予被告人李小x监外执行。

申请事实和理由：

李小x患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。

李小x于2009年12月9日被荔湾区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区看守所关押，但看守所对李X新体检后，认为李小x病重，生命垂危，不予收押;当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回李X新生命。由李小x病重，从拘留的当日至今，李小x均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，李小x随时有生命危险。

由于李X新疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在2005年

1月在中山医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。李小x疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。(有关李X新的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况)

现在李X新被关押，随时会病危，其不适合继续关押，。根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

李小x病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予李小x监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。

李X作为李小x的大哥，可以保证李小x能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼!

此致

XX区人民法院

辩护人：

律师：

年 月 日

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