[拼音]：danshizheng

[外文]：cholelithiasis

胆道系统(包括肝内或肝外胆管、胆囊和总胆管)任何部位发生结石的疾病。中国比较多见，其临床表现与结石的数量、大小、是否引起胆道梗阻以及有无并发胆道感染密切相关。

病因

胆汁由肝细胞分泌，通过胆道系统先在胆囊中储存并浓缩，然后再通过胆总管排入十二指肠内。一般认为，胆石的形成与以下因素有关：

胆盐、磷酯和胆固醇是胆汁的三种主要成分。胆固醇不溶于水，但其所以在胆汁中不发生沉淀和析出，有赖于胆盐和磷脂的存在。胆盐和磷脂形成微胶粒，能够与胆固醇的分子相结合，而保持胆固醇在胆汁中的溶解状态。胆固醇和微胶粒之间必须维持一定的比例关系，才能使胆固醇分子完全被结合。胆盐浓度减少，微胶粒的形成即不足，胆固醇的浓度增高，同样也会造成胆固醇的过饱和状态。正常胆固醇和胆盐之比为1:20～1:30，若低于1:13，则胆固醇即成为固态沉积而逐渐形成胆石。胆囊若排空不畅，胆汁郁滞并浓缩，胆囊壁受浓缩胆汁的刺激或因感染而发生炎症，使胆盐的吸收加速，则造成胆汁各种成分的比例失调而致胆石形成。

高胆固醇血症使肝胆汁中胆固醇的含量增高，有利于胆固醇结石的形成。人体中红细胞衰老破坏后，产生游离胆红素，被输至肝脏，在肝脏中代谢，与葡萄糖醛酸结合成为结合胆红素。此外，还有很少量的游离胆红素与硫酸及磷酸等活性酸根结合。在胆汁中结合胆红素溶于水，而非结合胆红素易与钙离子结合而沉积，正常胆汁中的非结合胆红素含量一般在总胆红素含量的1％以下。因代谢异常而使胆汁成分失常，可以导致胆道内结石。

人的胆汁基本上是无菌的，即使有少量细菌，因胆汁能通畅排出至肠道，亦不足以为害。但若胆汁淤滞，则已存在的或自血循环以及肠道来的细菌易导致感染。蛔虫钻入胆道也是引起胆道感染的重要原因。胆道发生感染后，感染和炎症造成的脱落上皮、粘液团块、坏死组织碎屑、蛔虫钻入胆道后带入的虫卵以及死亡腐烂后残留的角皮残体等，都可成为结石的核心，使胆汁中各种成分围绕核心逐层沉积而形成结石。此外，大肠杆菌是胆道感染中最常见的致病菌，大肠杆菌能产生葡萄糖醛酸酶，使胆汁中的结合胆红素降解为非结合的游离胆红素，易与钙离子结合形成结石。

总之，胆石形成的原因十分复杂，常常有1个以上的因素存在，且相互协同。胆道感染后，可以促使胆石的形成。形成胆石后，由于结石对胆道的刺激和使胆汁引流不畅，致使胆汁组成成分发生改变并为细菌感染创造了条件。

胆石的分类

胆石含有多种化学成分，通常根据其中主要成分含量的多少，将胆石分为三类：

结石中胆固醇含量占各种成分的70％以上。结石为浅灰黄色，质地坚硬，表面光滑或稍呈小结节状，切面有放射状条纹，或同时存在多个由胆色素颗粒构成的深棕色同心圆年轮样条纹，胆固醇含量越多，放射状条纹越明显。单发结石呈卵圆形，多发结石可呈多面形或圆柱形。

胆色素占胆石中各种成分的40％以上。色呈棕黄、棕红或棕黑色；胆色素含量越多，其色越深。质地或松软或较硬，视同时含胆固醇量的多少及有无粘液物质夹杂而定，较大结石常松软易碎。形状不一，或呈泥沙样团块，色较浅，切面为无定形结构，或呈松弛的同心圆分层；颗粒状小结石质硬，圆形或多面形，色墨绿或棕黑，有光泽，切面如柏油状，质地均匀，不分层，胆色素成分可达80％。

由胆色素、胆固醇和钙盐等混合而成，因所含的各种成分多少不一，结石可表现为各种形状和颜色，切面由胆固醇、胆色素和钙盐间隔沉积，呈环状分层，各层色泽互不相同，质地坚硬与否也因各种成分含量的多少而不同;若含钙较多，则X射线平片可显影，胆固醇和胆色素结石含钙均较小，一般不显影。

胆石症的临床类型

根据结石所在的部位，临床上常将胆石症分为三种类型：

结石在胆囊内形成并停留。以胆固醇结石和胆红素结石为多见，混合性结石较少。预后最佳。

胆囊结石可排至胆总管内，即继发性胆总管结石症。结石也可以在胆总管内形成，称之为原发性胆总管结石症。二者的临床病理过程并无不同。原发性结石多为胆红素结石或混合性结石，继发性结石主要是胆固醇结石或胆红素结石。在中国，胆总管结石症较别国多见，约占胆石症的30～40％。预后较胆囊结石症差。

一般均原发于肝内胆管，也可先患胆总管结石，因胆道梗阻继发肝内胆道感染，导致肝内胆管结石形成，其中以胆色素结石及混合性结石多见。结石可广泛分布于左右肝的肝内胆管，也可局限于一处，以左肝外叶最多见，因该处胆管弯曲度较大，胆汁引流更加不畅之故。在中国，肝内胆管结石症的发病率远较别国为高，一般约占胆石症的25％左右。由于结石难以完全清除或清除后又复发，在三种胆石症中预后最差。

临床表现和诊断

胆石症的临床表现各有其特点。

结石随着胆囊的收缩或体位的改变而经常移动，对胆囊粘膜造成刺激和损伤，可以引起胆囊的慢性炎症，病人感到右上腹闷胀不适、嗳气、消化不良、厌食油腻。较小的结石可以嵌顿在胆囊颈部或阻塞胆囊管，引起剧烈的胆绞痛或急性胆囊炎，可牵扯右肩部疼痛，常伴有恶心、呕吐和发烧，检查右上腹有压痛和肌紧张，有时可摸到肿大的胆囊。胆囊排空受阻后，若无感染则时间久后可变为胆囊积水，胆囊肿大，但无其他症状。有些胆囊结石可长期无任何症状，常在做腹部B型超声检查或因其他疾病做开腹手术时，甚至在尸体解剖时才被发现。诊断除靠临床表现及体征外，某些特殊检查如B型超声检查和胆囊造影常有助于确诊;少数结石经X射线平片检查也可显影。

结石在胆总管内容易造成梗阻，也容易招致感染。临床症状的轻重取决于胆总管梗阻的程度和有无感染。多数患者既往有一次或多次急性发病史。当结石未造成胆总管完全性梗阻时，胆汁流动不受影响，继发感染的机会就较小，病人常无不适。若既往有过发作，以后一段时间处于缓解状态，也可暂时无症状。胆石在胆总管内因胆汁中固体成分的堆积而逐渐增大，还可因胆汁的流动而移动。终归会移至胆总管下端而造成完全性梗阻。若结石较大或外形不整齐，不能移动，胆汁只能从结石和胆总管内壁之间的狭小缝隙中通过，发生完全性梗阻的机会也很大。病史较长者，发作渐频，间期越来越短。典型发作症状是沙尔科氏三联征，即腹痛、高热和黄疸。腹痛多局限于剑突下，为阵发性绞痛，常伴有恶心和呕吐；高热和寒战是细菌和内毒素在胆总管内高压的情况下，经肝血窦进入血循环的败血症表现;黄疸为梗阻性，发作后逐渐加重。腹部检查剑突下右侧常有深压痛，若并发急性胆囊炎，右上腹有压痛及肌紧张。B型超声检查可发现胆总管及肝内管扩张，加以血清直接胆红质含量增高，据此可诊断为梗阻性黄疸。

肝胆管结石常导致肝内胆管局限性狭窄，其上胆管扩张，结石即位于扩张的胆管内。同时感染易扩散为胆管周围炎，加以长时期淤胆，致使受累的肝叶萎缩和纤维化。若肝脏广泛长期受到损害或结石遍布左右肝管，最终将演变为胆汁性肝硬变，预后不良。肝内胆管结石症的临床表现不典型。若合并胆总管结石或胆囊结石，则表现为胆总管结石或胆囊结石的症状。有些病例仅有肝区轻度不适。急性感染发作时出现高烧、肝脏肿大、肝区有明显叩痛。一侧肝叶或局部肝段的胆管结石，常无黄疸或只有轻度黄疸，经皮经肝胆管穿刺造影和 B型超声检查，对诊断很有帮助。

治疗

本病患者应进低脂饮食，因脂肪可使胆囊收缩，容易诱发胆绞痛。

结石数量少或块粒小、无明显症状者，可以口服中西药物 （如中药排石汤和利胆素、 去氢胆酸、硫酸镁等），增进胆汁排泌，以利结石从胆道排出。若结石性质属胆固醇性结石，可试服鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸。这两种药物可使胆汁内胆固醇的分泌和总胆固醇的排出量减少，增加胆盐的成分，提高胆汁对胆固醇性结石的溶解能力，使胆石缩小或消失。不过这类溶石疗法对胆色素结石无效，需长期服药至少1年以上，还可产生腹泻或血清转氨酶增高的副作用。胆囊结石大而多，症状重者，则宜外科手术治疗。1986年在临床开始采用体外冲击波碎石。直径大于2cm的结石，90％以上可被粉碎，1年结石排净率50％左右。排净后1年有10％的结石复发率，效果不尽满意。胆囊置管注入溶石药物，仍在试用阶段。

治疗原则是切开总胆管，取出结石，手术宜在急性发作间歇期间进行。若急性发作有沙尔科氏三联征时，常已发展为急性梗阻性化脓性胆总管炎，很容易出现休克，应进行输液和抗生素治疗，做初步准备后及早手术作胆总管切开及减压引流。若伴有胆囊结石和急性胆囊炎，应同时切除胆囊。若病情严重，不能耐受较大的手术，可先行胆总管引流或胆囊造瘘术，也可先行经皮经肝胆管穿刺置管引流，等病情好转后再行择期手术。

治疗比较困难。结石少、无明显症状者，不一定要手术治疗。结石多、症状重时，应争取在无急性发作时择期手术。手术方法须根据具体情况适当采用，首先尽可能通过胆总管或肝管切开取净结石，若不能取净，可做相应部位的胆管和空肠吻合或胆总管下端括约肌成型术，以利于残余结石的排出。若受累的肝叶，特别是左外侧叶已有萎缩时，可作肝叶切除。若有肝内胆管狭窄时，也需采用狭窄切开，置管支撑，或者采用相应的肠管内引流手术。术后T形管造影，若有残余结石，可通过T形管窦道用纤维胆道镜一次或分次将残石取出。

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