[拼音]：poshangfeng

[外文]：tetanus

破伤风杆菌外毒素引起的一种急性疾病。主要临床特征为牙关紧闭、局部或全身肌肉呈阵发性或强直性痉挛。预后较严重，常因并发喉痉挛窒息或全身衰竭而致死。年均死亡率20～30％，重症死亡率可高达70％。本病呈世界性分布，病后无持久免疫力，可再感染，世界每年约有30～50万破伤风病例。

破伤风杆菌(Clostridium tetαni)为芽孢杆菌科、梭状芽孢杆菌属(其芽孢囊呈梭状)的一种严格厌氧的革兰氏阳性杆菌，有繁殖体和芽孢两种形式。繁殖体细菌有鞭毛，能运动，很容易被杀灭。芽孢抵抗力强，在泥土中可存活数十年，煮沸15～90分钟不死。本菌广泛存在于土壤和牛、羊、鸡等动物及部分人的粪便中。

当机体受外伤（尤其是深的穿刺伤）后，伤口受泥土污染，若伤口局部缺血、有坏死组织或异物，或合并化脓菌感染时，伤口局部氧化还原电势降低，造成厌氧条件而有利于破伤风杆菌在入侵部位生长繁殖并产生毒性极强的外毒素──破伤风痉挛毒素。此外，新生儿脐带处理不当、不洁人工流产和分娩、消毒不严的外科手术亦可招致破伤风杆菌感染。痉挛毒素对哺乳动物的神经组织有高度亲和力，一旦与神经组织结合，就不易为抗毒素中和。毒素先侵袭神经肌肉接头处的运动终板，然后沿神经通路至脊髓前角细胞和脑干的运动神经核；也可经淋巴吸收，经血流到达中枢神经系统，进入中枢的毒素被固定在灰质的突触小体膜上，与神经节苷脂结合，从而阻止抑制性冲动传递介质的释放，阻断脊髓运动神经元和脑干的抑制反射，引起全身肌肉痉挛（全身性破伤风）。若毒素仅作用于局部神经末梢，则产生局部肌痉挛（局部破伤风）。毒素亦可直接作用于交感神经系统，引起出汗、高血压、心动过速、发热及尿中儿茶酚胺含量增加等。

潜伏期自2～50天以上不等，一般为1～2周。潜伏期越短则病情越严重，潜伏期2～3天者，其病死率几达100％。起病较缓，早期症状有全身不适、咀嚼不便。张口困难和牙关紧闭（占80％）是最常见的临床表现。面肌持续痉挛而致特征性表情：口角向上、向外牵引，双眉上举，前额出现皱纹而呈苦笑面容。颈肌、腹肌、背肌等肌强直，表现为腹肌坚如木板，颈后仰呈角弓反张等。咽、膈肌痉挛致吞咽困难、喉头阻塞、紫绀等。肌痉挛系阵发性，发作次数不等，可自发，也可因外界刺激如强光、声响等诱发。全身肌肉强烈痉挛致全身抽搐，并引起呼吸困难、窒息等。神志多清醒，体温正常，精神紧张。抽搐时肌肉疼痛。痉挛发作后可伴大汗，痉挛间歇期，肌肉仍处于坚硬强直状态。

新生儿破伤风为严重型，潜伏期为3～7日，故俗称“四六风”、“五日风”、“七日风”。大多于起病48小时内出现典型症状。早期为烦躁不安、好哭，继则出现吸吮困难、牙关紧闭、角弓反张等，患儿颈后仰、双臂屈曲、紧握拳头、两腿伸直、脚趾向跖侧屈曲，易并发窒息，病死率高。

为估计预后，常将本病分为轻、中、重3型。潜伏期在10天以上，症状于4～7天内逐渐发展，无吞咽困难者为轻型；潜伏期短于7天，症状于3天内发展到高峰，并有高热、呼吸困难及窒息者为重型；介于上述两者之间者为中间型。

此外，尚有局限性破伤风（肌痉挛局限于面部咀嚼肌及创伤部位肌群）、头面部破伤风等。

根据外伤史及新生儿旧法接生史，一旦出现牙关紧闭、苦笑面容、肌痉挛及角弓反张即可确诊。伤口分泌物厌氧培养仅15～30％可获破伤风杆菌。此外，应与马钱子碱(士的宁)中毒、手足搐搦症（低钙所致）等鉴别。

确诊后的病人，宜立即置于安静的单人病室，避免各种刺激和不必要的检查，并设专人护理。特别要加强呼吸护理，一旦出现痰多不易咳出或呼吸困难时，宜早施行气管切开术以免窒息。及时应用破伤风抗毒素(类毒素免疫马匹，取其血浆精制而成)或人破伤风免疫球蛋白(TIG)，使循环和伤口局部的游离毒素灭活，阻止毒素继续与神经组织结合；一旦毒素与神经组织结合，则抗毒素即无能为力。但血中仍可能存在游离的毒素，未愈伤口中仍有破伤风杆菌繁殖并释出毒素，故多数人仍主张采用抗毒素，皮肤试验阴性后静脉滴注。也可立即肌注 TIG。对中、重度破伤风常使用肌肉松弛药如安定等，单用或并用巴比土酸盐。重型者尚可短期应用肾上腺皮质激素。伤口未愈者，首选青霉素杀灭伤口中破伤风杆菌，消除毒素来源。过敏者可改用四环素等。局部伤口在镇静药、抗生素及抗毒素注射1小时后应彻底清创，术后用氧化剂（如3％过氧化氢）局部湿敷，伤口不宜缝合及包扎。多数病例经10天左右的积极治疗，痉挛次数减少，肌强直程度减轻，2周末痉挛停止发作，但遗留的肌强直持续较久，一般于4周内完全恢复。

自动免疫是最有效的预防措施，全程自动免疫后极少发病，失败率仅1:2500万。主张婴儿期即给予自动免疫，中国常采用百日咳菌苗、白喉及破伤风类毒素三联制剂（简称DTP），出生后2个月即给第1次注射，共注射3次，间隔4～6周，第2年加强注射1次，入学时再加强1次。对于学龄儿童及成人，中国多采用磷酸铝吸附精制破伤风类毒素（破伤风毒素中加入甲醛减毒而成类毒素），成人初次皮下注射2次，间隔4～6周；基础免疫后6个月至1年加强注射1次完成全程免疫。自动免疫后血中残存抗体可保持终生。此后任何时候在抗原刺激下机体均可产生大量抗体。故以后每10年加强 1次或伤后应急加强注射类毒素。未经基础免疫者，受伤后在紧急情况下应用破伤风抗毒素或TIG也能防止发病，此即被动免疫。抗毒素及TIG保护作用短暂，仅维持3周左右，为提高免疫效果，在被动免疫4～6周后应给予类毒素注射以激发自动抗体的产生。此外，应加强劳动保护，避免工伤事故，受伤后及时处理伤口，坚持新法接生。

参考书目

1. 耿贯一主编：《流行病学》，下册，人民卫生出版社，北京，1980。

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